申請聘僱外籍看護工基本資料傳遞單     申請日期: 　年 　月 　日                                                       

※粗框欄內資料應由申請人填寫

申請人姓名		身分證字號										 	
申請人聯絡電話(不得為仲介電話)	日間電話：	申請人通訊地址：彰化縣福興鄉社尾村社尾街5-59號	
	行動電話：	被看護者現居地址：	
被看護者姓名		身分證字號											
被看護者生日	   年  月  日	關   係		
醫院名稱：                               醫院承辦人(聯絡人)及電話:	

※外國人行蹤不明申請遞補者，免辦理專業評估

評     估     結     果	完  成  評  估  日  期	     年     月      日		
x.被看護者年齡未滿80歲，有全日照護需要
y.被看護者年齡滿80歲以上未滿85歲，有嚴重依賴照護需要或全日照顧需要
w.被看護者年齡滿85歲以上，有輕度以上依賴照護需要
z.巴氏量表0分且於6個月內病情無法改善
b.被看護者不符合上述四項評估結果
c.目前無法判斷	      (醫院圖記)	

醫療團隊章：
(至少2人) 
院長章：	
長期照顧管理中心名稱：       	

收件日期	
年  月   日	不須評估：
d.被看護者曾於  年  月  日（60日內）完成評估，且評估結果符合申請外籍看護工條件，不須重複評估
e.被看護者具有特定身心障礙重度以上等級項目之一
    項目：               等級：                        重新鑑定日期：
f.被看護者現為80歲以上，曾經評估認定有嚴重依賴或全日照護需要，或 85歲以上曾經評估認定有輕度以上依賴照護需要，申請重新招募外籍看護工者
g.被看護者曾經評估認定有全日照護需要，且為腦性麻痺明顯生活功能不良、脊髓損傷致明顯生活功能受損或截肢併明顯生活功能受損等病症，申請重新招募外籍看護工者
h.被看護者曾經評估認定有全日照護需要，且持有全癱無法自行下床、需24小時使用呼吸器或維生設備、植物人相關證明，申請重新招募外籍看護工者	
推介日期	 第1次推介：  年  月  日	第2次推介：  年  月  日	
推
介
結
果	a.申請接續聘僱外國人或變更被看護者，僅介紹照顧服務資源	
	b.接受衛生福利部國內居家照顧服務補助	
	c.接受長照中心推介之本國照顧服務員	
	d.長照中心2次均無人選可推介	
	e.已推介____名本國照顧服務員,但因下列理由未僱用：
1.求職者認為工作地點太遠2.求職者己另行就業3.求職者未依約前往面試4.求職者自願放棄工作機會5.求職者自認體能無法勝任6.求職者要求薪資超過3萬至3萬5標準7.求職者不願從事24小時看護工作8.雇主要求求職者從事看護以外之工作9.其他(請具體詳述原因)	
	求職者1
 理由：	求職者2
 理由：	求職者3
 理由：	
	求職者4
 理由：	求職者5
 理由：	求職者6
 理由：	
	f.其他註記：	
長照中心戳記
           主任(或課長、督導)章：             承辦人：             聯絡電話：	

10412版

AF-034

評估結果欄位填表說明
一、	被看護者年齡未滿80歲，經醫療機構以團隊方式專業評估有全日照護需要者，一律勾選x選項。
二、	被看護者年齡滿80歲以上未滿85歲，經醫療機構以團隊方式專業評估有嚴重依賴照護需要者或全日照顧需要，均勾選y選項。
三、	被看護者年齡滿85歲以上，經醫療機構以團隊方式專業評估有輕度以上依賴照顧需要者，均勾選w選項。
四、	巴氏量表評估結果為0分且於6個月內病情無法改善，依規定可增聘外籍家庭看護工1名者，不論是否符合其他選項，均只須勾選z選項。
五、	經醫療機構以團隊方式專業評估不符合其他選項者，應勾選b選項。
六、	經醫療機構以團隊方式專業評估，無法判斷被看護者依賴照顧需要程度者，應勾選c選項。